平安养老《团体人身保险理赔申请书》

    资料简介:
平安养老《团体人身保险理赔申请书》,《门诊医疗保险理赔申请书》 本人郑重声明: 1、本人声明上述填写内容,及本人提供的一切资料均完全属实,如有虚假不实或隐瞒情况,本人愿意承担由此产生一切法律后果。 2、本人授权任何单位或个人均可向平安养老保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料(包括但不限于病历、司法鉴定 材料等)。 3、如需银行转账,本人同时声明授权平安养老保险股份有限公司将保险赔偿金直接划入受益人提供的上述银行账户,并同意负责因 非平安养老保险股份有限公司原因导致转账不成功的后果。 4、本人同意提供给平安集团(指中国平安保险(集团)股份有限公司及其直接或间接控股的公司)的信息,及本人享受平安集团金 融服务产生的信息(包括本单证签署之前提供和产生的),可用于平安集团及因服务必要而委托的第三方为本人提供服务及推荐产 品,法律禁止的除外。平安集团及其委托的第三方对上述信息负有保密义务。本条款自本单证签署时生效,具有独立法律效力,不受 合同成立与否及效力状态变化的影响。 理赔申请人/受益人签章: 申请提交日:年月日…
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